Quelle est la différence entre un plafond et un forfait ?

Dans les garanties de votre contrat, le plafond représente la somme maximale qui pourra être versée par année civile par votre mutuelle pour certains soins définis.

Par exemple, en dentaire, la limite de remboursement de prothèses a été fixée dans vos garanties à 1000 € par an. Quel que soit le nombre de prothèses et leur prix, votre mutuelle ne vous remboursera pas plus que cette somme. Les remboursements sont effectués sur la base du pourcentage de remboursement lié à votre contrat.

Pour les contrats responsables, une fois le plafond consommé, les prestations remboursées par la Sécurité Sociale seront prises en charge à 100% de la base de remboursement (BR) par Identités Mutuelle.

Ce plafond ne doit pas être confondu avec le forfait, exprimé lui aussi en euros. Il s’agit d’un montant de remboursement défini et maximum auquel vous aurez droit, dans la limite de la dépense, pour le risque garanti et ce quel que soit le montant total de vos dépenses pour ce risque. Il est appliqué par année civile et par bénéficiaire, sauf mention contraire précisée au tableau de garanties.

Par exemple, vous consultez un ostéopathe. La séance coûte 60 € et vous bénéficiez d’un forfait médecine douce de 40 € par an. Votre mutuelle vous remboursera alors 40 € et il restera 20 € à votre charge. Une fois la totalité du forfait consommée, celui-ci est réinitialisé pour l’année suivante.