Tiers payant total ou partiel, quelles différences ?

Comment fonctionne le tiers payant ?

Le tiers payant permet au patient de ne pas avancer de frais lors d’une prestation de santé. En effet, ce dispositif vous dispense de l’avance de frais de la part remboursée par l’Assurance maladie et par votre complémentaire santé. Ces derniers prennent directement en charge le paiement lors d’une consultation chez un professionnel de santé, lors d’un examen médical, en cas d’un achat de médicament ou d’une hospitalisation (excepté certaines prestations). On distingue alors le tiers payant total du tiers payant partiel.

Le tiers payant total (ou intégral)

Avec le tiers payant total, vous n’avez aucun frais à avancer. Seule la participation forfaitaire et les franchises médicales vous seront demandés ultérieurement par l’Assurance maladie.

Le tiers payant partiel

Avec le tiers payant partiel, vous payez les frais non pris en charge par l’Assurance maladie. On parle de ticket modérateur. Si vous disposez d’une complémentaire santé, elle prendra en charge tout ou partie des frais avancés, selon les garanties prévues dans votre contrat. 

Dans quels cas en bénéficier ?

Il vous suffit de présenter votre carte vitale à jour (ou une attestation d’ouverture des droits à l’Assurance maladie) accompagnée de votre carte de tiers payant.

Pour en savoir plus, consultez notre article « Qu’est-ce que la carte de tiers payant ? ».

Dans certaines situations, le tiers payant total s’applique automatiquement :

• si vous êtes bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire (CSS),
• si vous bénéficiez de l’AME (Aide médicale de l’État),
• pour les femmes enceintes,
• en cas d’accident de travail ou d’une maladie professionnelle,
• pour les moins de 26 ans qui consultent pour une contraception, 
• en cas d’une affection de longue durée (ALD),
• lors d’une interruption volontaire de grossesse (IVG),
• lors d’actes de dépistage organisé,
• en cas d’hospitalisation dans un établissement conventionné,
• pour des soins liés à un acte de terrorisme. 

Quand vous ne bénéficiez pas du tiers payant, vous devez avancer la totalité des frais médicaux. Une facture ou une feuille de soins est transmise à l’Assurance maladie pour le remboursement. Ce dernier peut être complété par votre mutuelle en fonction des garanties de votre contrat.

Bon à savoir –  Le tiers payant peut être refusé par un professionnel de santé, notamment dans les situations suivantes :

• refus d’un médicament générique proposé par le pharmacien,
• consultations médicales hors du parcours de soins coordonnés (consultation de médecins spécialistes sans consultation du médecin généraliste),
• soins qui ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie.